Nerczyca

ż II, DCMs. ~cy, blm med. przewlekłe schorzenie nerek,charakteryzujące się obrzękami, występowaniem białkomoczu, obniżoną przemianą materii.

Postępy w nefrologii dotyczące Zespołu Nerczycowego

prof. dr hab. med. Marian Klinger
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM we Wrocławiu

Pierwotne i wtórne glomerulopatie

Coraz więcej danych wskazuje na to, że podocyty i znajdująca się między ich wypustkami stopowatymi błona szczelinowa tworzą w kłębuszkowym pokładzie filtracyjnym ostateczną zaporę, która zapobiega przeciekaniu osoczowych białek do przestrzeni Bowmana. Zmiany w podocytach występują we wszystkich nefropatiach przebiegających z białkomoczem. Polegają na zaniku wypustek stopowatych i ogniskowym odwarstwieniu podocytów od kłębuszkowej błony podstawnej. Według ostatnich badań od błony podstawnej odrywają się do przestrzeni moczowej podocyty, które uległy apoptozie pod wpływem czynnika transformującego beta (TGF-beta). Utrata podocytów powoduje bezpośredni kontakt obnażonej kłębuszkowej błony podstawnej z komórkami warstwy ściennej torebki Bowmana. Wiedzie to do wytworzenia zrostów w obrębie pętli naczyniowej kłębuszka. Są one pierwszym etapem w rozwoju segmentalnego szkliwienia. Indukcja apoptozy podocytów przez TGF-beta jest nowo odkrytym mechanizmem rozwoju kłębuszkowych zmian wstecznych. U osób dorosłych podocyty nie są zdolne do replikacji. Ich utrata może być skompensowana wyłącznie poprzez przerost pozostających komórek. W nefropatii IgA podocytopenia (zmniejszenie liczby podocytów do 250 komórek/kłębuszek) koreluje z rozległością stwardnienia kłębuszków, wielkością białkomoczu i ubytkiem filtracji kłębuszkowej. Nie ma natomiast takiej zależności od liczby komórek mezangium i śródbłonka.

Głównym białkiem błony szczelinowej i bocznych błon podocytów jest nefryna. Mutacja nefryny występuje we wrodzonym zespole nerczycowym typu fińskiego, który charakteryzuje się stapianiem wypustek stopowatych podocytów i masywnym białkomoczem. O kluczowym znaczeniu nefryny dla szczelności pokładu filtracyjnego wobec białek osoczowych świadczy szybki rozwój białkomoczu po podaniu przeciwciał antynefrynowych. Pojawiły się prace, według których ekspresja nefryny ulega zmniejszeniu w nabytych kłębuszkowych zapaleniach nerek (KZN) u ludzi. To zmniejszenie ekspresji obserwowano w wycinkach nerek od chorych na submikroskopowe KZN, błoniaste KZN, błoniastorozplemowe KZN, nefropatię IgA i nefropatię toczniową w obszarach kłębuszków, w których nastąpił zanik wypustek stopowatych podocytów. U około 50% chorych ujawniono obecność epitopu nefryny, który jest charakterystyczny dla zespołu nerczycowego typu fińskiego i nie występuje w prawidłowych kłębuszkach. Nasuwa się myśl, że w KZN z białkomoczem epitop ten zostaje odsłonięty lub zachodzi jego synteza de novo.

Kluczową rolę w utrzymaniu prawidłowej struktury podocytów i błony szczelinowej odgrywa białko CD2AP (CD2-associated protein). Odkryte pierwotnie jako receptor limfocytów T ma ono bardzo istotne znaczenie dla normalnej funkcji podocytów. U myszy pozbawionych genu tego białka rozwija się zespół nerczycowy, a w kłębuszkach widoczny jest brak błony szczelinowej i wypustek stopowatych podocytów. Przypuszcza się, że białko CD2AP mocuje nefrynę do włókienek cytoplazmatycznego szkieletu podocytów, stabilizując w ten sposób błonę szczelinową.

Submikroskopowe KZN: przed prawie 30 laty Shalhoub wysunął hipotezę, że u podłoża selektywnego białkomoczu w tym typie KZN leży zaburzenie funkcji limfocytów T wytwarzających limfokinę, która zwiększa przepuszczalność kłębuszkowego pokładu filtracyjnego. W ostatnich latach wykazano, że w okresie nawrotu zespołu nerczycowego w jądrach komórek jednojądrzastych krwi obwodowej wzrasta poziom czynnika transkrypcyjnego (NF-kappaB), który zwiększa syntezę cytokin. Wzrost wytwarzania dotyczy cytokin limfocytów Th2, interleukiny 4 i interleukiny 13. Stosując nowatorskie podejście metodyczne, wykorzystujące zasoby sklonowanego DNA (cDNA library) stwierdzono, że w okresie nerczycowego zaostrzenia zachodzi w limfocytach T aktywacja 84 genów, w tym 18 związanych z przekazywaniem sygnału przez receptor dla antygenu.

Gwałtownie postępujące KZN z obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko kłębuszkowej błonie podstawnej (anty-GBM), zespół Goodpasture'a - nowe dane na temat znaczenia odporności komórkowej: samo występowanie autoprzeciwciał nie wystarcza do wywołania choroby. Przeciwciała anty-GBM są wytwarzane zarówno przez podatne, jak i oporne na indukcję KZN szczepy myszy. Choroba nie rozwija się po podaniu autoprzeciwciał u zwierząt z usuniętym genem receptora limfocytów T dla antygenu. W modelach doświadczalnych u myszy i ptaków można przenieść tę postać KZN za pomocą komórek jednojądrzastych. Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego wobec limfocytów T CD8+ jest skuteczne w zapobieganiu i leczeniu doświadczalnego KZN o mechanizmie przeciwciał anty-GBM, przy czym nie zmienia stężenia krążących przeciwciał, zmniejsza natomiast ich odkładanie w kłębuszkach. U chorych w okresie aktywności KZN są wykrywane autoreaktywne limfocyty T, swoiste dla niekolagenowej domeny łańcucha alfa3 kolagenu typu IV, który jest antygenem wzbudzającym wytwarzanie przeciwciał anty- GBM.

Submikroskopowe KZN: comiesięczne dożylne wlewy cyklofosfamidu (500 mg/m2) stosowane przez okres 6 miesięcy skutecznie redukują częstość nawrotów. Lewamizol (2,5 mg/kg u dzieci co drugi dzień przez 6-12 mies.) dorównuje efektowi cyklofosfamidu w zmniejszaniu częstości nawrotów.

Ogniskowe segmentowe szkliwiejące KZN oraz idiopatyczne błoniaste KZN: alternatywę dla cytostatyków alkilujących i cyklosporyny stanowi w świetle ostatnich badań bez grupy kontrolnej mykofenolan mofetylu w dawce dobowej 2 razy 1 g.

Nefropatia IgA: w próbie z grupą kontrolną leczenie immunosupresyjne (prednizolon 40 mg/d, dawka zmniejszana do 10 mg/d w ciągu 2 lat; cyklofosfamid wyjściowo 1,5 mg/kg, po 3 mies. zastępowany taką samą dawką azatiopryny, stosowanej co najmniej przez 2 lata) miało istotną przewagę nad terapią objawową pod względem zahamowania ubytku filtracji i zmniejszenia białkomoczu. Toczniowe rozplemowe zapalenie: mniejsze dawki cyklofosfamidu (500 mg w 30-minutowym wlewie kroplowym w odstępach 2-tygodniowych do łącznej dawki 3 g) dorównują skutecznością w indukcji remisji standardowym dużym dawkom cyklofosfamidu (6 comiesięcznych wlewów cyklofosfamidu w dawce 750 mg/m2).

Zapalenia naczyń związane z przeciwciałami ANCA: wybiórcza blokada TNF za pomocą etanerceptu (rekombinowany receptor TNF połączony z fragmentem Fc ludzkiej IgG1) lub infliksymabu (chimerowe przeciwciało monoklonalne anty-TNF) jest nową skuteczną terapią w zagrażających życiu zapaleniach naczyń, opornych na duże dawki cyklofosfamidu i prednizon.

Tekst pochodzi ze strony: Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzyhttp://www.mp.pl

Serwis o Zespole Nerczycowym ma charakter jedynie informacyjny. Wszelkie decyzje odnośnie leczenia muszą być podejmowane w porozumieniu z lekarzem i za jego zgodą. Strona jest prowadzona przez osobę fizyczną wyłącznie w celach osobistych.
Wykonanie: Mariusz Brodda © 2005
Projektowanie ogrodów Bydgoszcz | Pracownia projektowa Tomasz Skórcz